Vragen over samenwerking in de keten door het CBO

1. Hoe sluit het CBO aan op Casemanagement Dementie (CMD)?

De Specialist Ouderengeneeskunde (SO) kan via ZorgDomein verwijzen naar Casemanagement Dementie (CMD). Na ontvangst van de verwijzing voert de CMD een triage uit om te bepalen welke vorm van ondersteuning het meest passend is en hoe urgent de CMD inzet is.

Wanneer een volledig traject niet noodzakelijk blijkt, kan begeleiding plaatsvinden op consultbasis. Indien langdurige begeleiding wel passend is, wordt een volledig CMD‑traject ingezet.

Daarnaast is er ruimte voor laagdrempelig collegiaal overleg, bijvoorbeeld telefonisch tussen het CBO-kernteam en de casemanagers dementie. Zowel de CMD als ieder lid van het CBO‑kernteam kan een gezamenlijk multidisciplinair overleg initiëren, waarbij vooraf wordt afgestemd welke disciplines nodig zijn.

Wanneer een casemanager dementie al betrokken is bij de cliënt op het moment dat het CBO start, deelt de regievoerder binnen het CBO het multidisciplinaire behandelplan met het CMD, zodat de ondersteuning goed op elkaar aansluit.

Casemanagement Dementie in Midden‑Holland is georganiseerd binnen TANDEM, een samenwerkingsverband van De Zellingen, Lelie Zorggroep, Vierstroom Zorg Thuis en Zorgpartners Midden‑Holland.
Actuele contactgegevens van de casemanagers dementie zijn te vinden op www.tandemmh.nl.

2. Hoe verloopt de samenwerking met wijkverpleegkundigen?

Wijkverpleegkundigen vervullen een belangrijke signalerende rol doordat zij cliënten vaak intensief en langdurig volgen. Zij herkennen wanneer de hulpvraag complexer wordt en wanneer de huidige eerstelijnszorg mogelijk niet meer toereikend is.

Afstemming vanuit de wijkverpleging verloopt via de huisarts. De wijkverpleegkundige bespreekt signalen en zorgen met de huisarts en kan, indien geïndiceerd, de huisarts vragen om een verwijzing naar de Specialist Ouderengeneeskunde (SO) via ZorgDomein. Op basis hiervan kan de huisarts besluiten het CBO in te schakelen voor een tijdelijke multidisciplinaire en specialistische benadering.

Wanneer er al een casemanager dementie betrokken is, kan de wijkverpleegkundige casuïstiek ook met de casemanager dementie bespreken. Indien nodig stemt de casemanager dementie collegiaal af met de Specialist Ouderengeneeskunde, om te beoordelen of inzet van het CBO passend is.

3. Hoe werkt de samenwerking met eerstelijns paramedici?

Eerstelijns paramedici behouden altijd hun eigen behandelrelatie met de cliënt en spelen een belangrijke rol in het vroegtijdig signaleren van toenemende kwetsbaarheid. Omdat zij cliënten regelmatig zien, kunnen zij goed inschatten wanneer een situatie complexer wordt en de huidige eerstelijnsbehandeling mogelijk niet meer voldoende is.

Wanneer eerstelijns paramedici signalen hebben dat er meer nodig is dan hun eigen discipline kan bieden, kunnen zij deze bevindingen delen met de huisarts. Op basis van deze signalen kan de huisarts overwegen het CBO in te schakelen voor een tijdelijke multidisciplinaire en specialistische benadering.

Het CBO wordt ingezet wanneer er tijdelijk behoefte is aan specialistische expertise die aanvullend is op de bestaande eerstelijnsbehandeling. De paramedici binnen het CBO‑kernteam zijn gespecialiseerd in de zorg voor zeer kwetsbare ouderen en werken nauw samen binnen een multidisciplinair team.

Wanneer CBO‑paramedici tijdelijk worden ingezet, wordt de eerstelijns paramedische behandeling in deze periode gepauzeerd. Het CBO neemt de zorg niet over, maar vult deze tijdelijk aan vanuit specialistische expertise. Na afronding van het CBO‑traject worden concrete adviezen en aandachtspunten teruggekoppeld, zodat de eerstelijns paramedici de behandeling weer kunnen vervolgen.

De inzet van het CBO vindt altijd plaats in afstemming met de huisarts en onder regie van de Specialist Ouderengeneeskunde.